GASTROPLASTIE PAR ANNEAU GASTRIQUE

Pour la prise en charge des patients souffrant d'obésité grave, dite obésité morbide, il est proposé une intervention chirurgicale : la gastroplastie, qui permet un amaigrissement très significatif par le moyen d'une réduction de la taille de l'estomac "utile".

Vous trouverez dans ce document les réponses détaillées à vos questions sur cette intervention encore peu répandue en France, mais très courante aux Etats-Unis et dans certains pays d'Europe (Suède, Belgique).

La technique utilisée est celle de l'anneau ajustable sous cœlioscopie (c'est-à-dire sans ouverture abdominale) sauf Si une nécessité technique oblige à une laparotomie (c'est-à-dire une ouverture de l'abdomen).

I. Quelle est la technique opératoire ?

1. L'intervention moderne par anneau modulable repose sur un principe simple.

Grâce à un anneau placé sur la portion supérieure de l'estomac, elle crée une très petite poche dans laquelle les aliments vont obligatoirement passer, en volume très restreint mais suffisant pour assurer les besoins de l'organisme. L'absorption de nourriture en quantité excédant la taille de la poche, ou en qualité excédant le diamètre de l'anneau (morceaux non mastiqués) provoque une sensation de blocage et/ou de vomissement. L'anneau est positionné 2 cm au-dessous de l’œsophage. Il comporte deux parties : une enveloppe externe en silicone et une enveloppe interne qui est gonflable avec du sérum physiologique. Cette dernière est reliée, par un cathéter, à un petit boîtier sous-cutané profond (2,5 cm de diamètre) par lequel on a la possibilité de réinjecter ou d'enlever du liquide. On fait ainsi varier le calibre interne de l'anneau en fonction des besoins : en plus s'il y a vomissements fréquents et une perte de poids trop rapide, en moins Si l'alimentation reste trop importante et la perte de poids insuffisante. Le boîtier est installé à gauche de l'ombilic, contre le plan musculaire, donc suffisamment en profondeur pour ne pas gêner. Une sensation désagréable à ce niveau est néanmoins possible pendant quelques semaines, notamment lorsque l'on se penche en avant. Un mois après l'intervention, Si la tolérance est bonne, le gonflage de l'anneau sera pratiqué, sous contrôle radiologique, par une simple ponction du boîtier à l'aiguille fine, ne nécessitant pas d'anesthésie.

Ce caractère réglable, qui permet en quelque sorte de programmer une perte de poids "à la carte ", est fondamental. Outre Cet avantage, l'intervention peut être pratiquée sous cœlioscopie avec donc des suites opératoires beaucoup plus légères : pas de cicatrice majeure (donc pas de risque d'hématome, d'abcès, d'éventration ultérieure), récupération physique rapide, douleurs très atténuées.

La cœlioscopie est une voie d'abord chirurgicale qui est devenue la référence pour de nombreuses interventions :

Ablation de l'appendice, de la vésicule... Elle consiste pour le chirurgien à opérer sous le contrôle d'un écran vidéo relié à une caméra, au moyen d'instruments du diamètre d'un crayon introduits par des trocarts dans la cavité abdominale préalablement distendue par un gaz.

2.D'autres modalités chirurgicales existent mais plus complexes et dangereuses telles la gastroplastie calibrée ou les by-pass.

II. Quel est le déroulement pratique de l'intervention?

1 Les examens préopératoires.

Ils sont nécessaires, et sont le plus souvent groupés la veille de l'intervention. Pour une part d'entre eux, ils sont à l'appréciation du médecin anesthésiste qui vous aura examiné lors d'une consultation préalable :

* un examen de la fonction cardiaque et de la fonction respiratoire, ainsi que des veines des membres inférieurs-doppler.

* Une prise de sang pour les examens biologiques usuels.

* Une échographie de l'abdomen, pour vérifier en particulier le foie et la vésicule.

*Une endoscopie de l'estomac. C'est un examen un peu inconfortable mais que l'on peut réaliser sous anesthésie générale. Il est indispensable de vérifier l'absence d'ulcère ou d'inflammation ou la présence d'une hernie hiatale associée.

* Un entretien avec un nutritionniste qui étudiera avec vous l'alimentation quotidienne dans le détail.

2. L'intervention elle-même.

Elle est toujours réalisée sous anesthésie générale. Les douleurs postopératoires sont calmées par des antalgiques puissants.

Le premier lever a lieu le soir même de l'intervention. L'alimentation, liquide et progressive, est débutée dès le lendemain matin. L'hospitalisation est de 4 ou 5 jours. Une radiographie de contrôle de l'estomac et un examen Doppler sont pratiqués avant le départ.

La convalescence est de un mois. Les efforts importants sont déconseillés pendant cette période. Un régime diététique type vous est proposé. Il n'est qu'indicatif car les capacités d'alimentation demeurent larges, à l'exception des grosses bouchées. Il est toutefois utile de prendre d'emblée de bonnes habitudes qui seront utiles lorsque le dispositif sera gonflé à pleine capacité : Fractionner les prises alimentaires en 4 ou 5 petits repas, ne pas boire d'eau pendant les repas, mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de façon à obtenir une consistance semi-liquide ou "tendre".

Voici un exemple :

* matin : café, un laitage (yaourt nature) et une biscotte.

* 10 h : une demi-compote.

* midi : 40 g de jambon mixé, 3 cuillers à soupe de légumes verts mixés, un verre de jus de fruit.

* 16 h : un fromage blanc, une tranche de pain.

* soir : une purée de pommes de terre, 20 g de fromage, 60 g de fruit écrasé.

3. Les suites opératoires et les risques.

Hormis les contraintes diététiques, l'opéré mène une vie professionnelle, familiale et même sportive strictement normale.

Il faut cependant avoir une conscience claire des risques encourus :

* Ceux du geste opératoire lui-même n'ont rien de spécifique. Ce sont les dangers d'une intervention portant sur l'abdomen avec anesthésie générale : phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie interne, hématome et abcès. Ces risques sont bien réels, mais faibles, de l'ordre de 2 à 5 %. Le risque de décès est de l'ordre de 1 pour mille.

* Ceux qui sont liés au matériel implanté. Comme pour toute prothèse, il y a possibilité de dysfonctionnement, et donc de réintervention.

* A plus long terme, l'amaigrissement n'est pas homogène. Il y a donc possibilité de disgrâce esthétique au niveau des plis (abdomen surtout, mais aussi cuisses, bras, seins... ), ce qui peut faire l'objet d'une chirurgie plastique de correction, un à deux ans après la gastroplastie.

III. Pourquoi traiter l'obésité ?

On sait que de nombreuses maladies ont une fréquence très augmentée chez les personnes obèses : maladies cardiaque et vasculaire par athérome, hypertension artérielle, diabète non insulino-dépendant, certains cancers féminins... L'espérance de vie est également diminuée par rapport à la population non obèse.

D'autre part, la vie quotidienne, familiale et sociale, est entravée chez l'obèse, victime des préjugés et du regard des autres. La chirurgie n’a donc pas une vocation principalement esthétique, mais s'adresse à une population limitée d'obèses sévères.

IV. A qui s'adresse la chirurgie?

Du fait de ses multiples contraintes, elle doit donc être réservée à des patients très sélectionnés. Vouloir la pratiquer chez quelqu'un qui n'aurait que 20 kg à perdre serait une erreur grave.

L'opéré doit :

* Avoir un âge compris entre 18 et 60 ans.

* Avoir tenté pendant au moins 4 ans une prise en charge diététique dans des conditions sérieuses (cures en institutions agréées, diététique de groupe, régimes auprès de médecins nutritionnistes qualifiés...) ayant fait la preuve de leur échec.

* Présenter un surpoids de 45 kg au moins ou bien du double de son poids idéal, tel que l'on peut l'établir en fonction de sa taille. On peut également définir un index de masse corporelle : poids divisée par la taille au mètre carré, qui doit être supérieur à 40. Ce critère strict définit l'obésité morbide.

* Avoir au préalable l'avis d'un médecin endocrinologue et d'un psychiatre qui évaluent les solutions alternatives et la maturité vis à vis de la chirurgie.

Il faut avoir conscience du débat qui a lieu au sein de la communauté médicale à propos de cette opération. Pour certains, elle n'est justifiée qu'en présence de complications médicales (diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle...). Pour d'autres, l'obésité morbide en elle-même est un risque suffisant pour indiquer la chirurgie, avant précisément que se développent des complications. Les avis internationaux penchent pour le moment en faveur des seconds, sous réserve des critères cités plus haut. Il ne faut pas s'attendre à une unanimité dans un futur proche, même si la faisabilité de l'intervention sous cœlioscopie représente un progrès largement apprécié.

V. Quels sont les résultats de l'opération et en quoi consiste le suivi à long terme ?

Les résultats sur la perte de poids sont constants, sauf défaut technique. Si vous considérez le poids que vous avez en trop (excès de poids), l'opération doit vous en faire perdre 60 à 70 % en 12 à 18 mois. Voici, à partir d'études statistiques, le pourcentage d'excès de poids restant en fonction du temps écoulé après chirurgie.

Exemple : une patiente mesure I m 60 et pèse 110 kg Son excès de poids théorique est de 55 kg Elle peut espérer perdre 36 kg un an après la chirurgie. C'est une moyenne, des variations étant possibles.

VI. Comment vivre après l'intervention et peut-on revenir en arrière ?

L'opération est conçue pour être réversible. Le matériel prothétique peut toujours être enlevé, par une intervention similaire, c'est-à-dire à nouveau par cœlioscopie le cas échéant. Ce n'est toutefois par une option souhaitable et elle n'est que rarement

demandée En cas d'insatisfaction, l'anneau modulable offre l'avantage d'un dégonflage total possible. Une reprise de poids est également possible à long terme en cas de prise fréquente de boissons ou crèmes sucrées. La tendance au grignotage est un écueil classique qu'il vaut mieux combattre avant l'intervention, en se "désintoxiquant" des aliments sucrés.

VIL Devoirs de l'opéré.

Ce mot peut surprendre. Vous devez prendre en compte une obligation minimale de suivi, ce qui n’est pas une surveillance constante. Le médecin traitant joue un rôle important, et l'équipe qui vous a pris en charge (chirurgien, endocrinologue, psychiatre) souhaite être informée de votre état de santé et de votre poids au moins annuellement, idéalement par une visite, sinon par un courrier ou un appel téléphonique.

SCHEMA ALIMENTAIRE APRES GASTROPLASTIE

Petit déjeuner

* 1 fromage frais (fromage blanc 0 à 20 %, yaourt nature, petit-suisse allégé)

* 2 biscottes ou 40 g de pain

* beurre (5 g soit une noisette)

* 1 boisson chaude non sucrée ou lait demi-écrémé (a consommer en fin de repas pour éviter de remplir l'estomac trop rapidement)

10heures

* ½ fruit cuit écrasé ou 1/2 compote sans sucre.

Déjeuner

* 50 g de poisson ou viande ou jambon ou 1 œuf

* légumes verts en purée ou mixés + matière grasse (5 g)

* ½ fruit cuit écrasé

16 heures

* 1 fromage frais

* 1 biscotte ou 20 g de pain

Dîner

* 50 g de poisson ou viande ou jambon

* féculents (riz, pâtes, semoule, pommes de terre.) + matière grasse (5 g)

* 1 fromage frais.

CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES APRES GASTROPLASTIE CONSEILS GENERAUX

· Prenez vos repas dans une ambiance calme et prenez le temps de manger (minimum 20 minutes) en mastiquant bien les aliments

· Eviter de boire en mangeant

Par contre, bien boire de l'eau entre les repas

* Ne pas trop saler l'alimentation afin de diminuer la sapidité des aliments et permettre ainsi de réduire l'appétit

· Une activité physique régulière vous aidera tout particulièrement à mieux amorcer votre perte de poids (gymnastique douce, marche, natation...)

VOTRE ALIMENTATION

· Au début, votre alimentation sera mixée ou moulinée. Puis, selon votre tolérance personnelle, la texture évoluera vers une alimentation molle avec viande hachée pour arriver à une texture normale.

· Vous pourrez élargir votre alimentation en consommant des fruits cuits en morceaux puis des fruits crus bien mûrs

· Lorsque vous serez parvenu à une alimentation de texture normale, vous pourrez réintroduire les légumes crus et tendres (carottes râpées, tomates, laitue sans côte...)

· Les matières grasses sont à consommer avec modération. Préférer l'huile pour la cuisson (olive, colza, tournesol)

Le beurre sera consomme cru.

· Il est important d'éviter de consommer des aliments trop caloriques qui empêcheront la perte de poids, comme :

* fromages gras (+ de 20 % de matière grasse)

*charcuteries

* viandes grasses (mouton, agneau, côte de bœuf, entrecôte)

* fritures

* sucreries

* boissons sucrées et alcools

* produits du commerce de type quiche, pizza, tourte

Pour votre confort digestif, évitez les légumes à goût fort qui peuvent provoquer des ballonnements.